Средневолновое УФ-излучение в терапии детей, больных витилиго
В статье представлены результаты применения у детей, больных витилиго, узкополосного средневолнового УФ с длиной волны 311 нм и широкополосного средневолнового УФ с длиной волны 280-320 нм. Положительные результаты (репигментация 15% площади поражения) достигнуты у 78 и 60% больных, хорошие результаты (репигментация > 50% площади поражения) — у 45 и 20% соответственно.
В обеих группах результаты были выше у пациентов, получивших на курс более 50 процедур. Методы средневолновой УФ-терапии витилиго у детей обладают не только эффективностью, но и безопасностью.
Витилиго — хроническое заболевание, сопровождающееся прогрессирующим появлением очагов депигментации на коже. По данным литературы, у 50% пациентов дебют заболевания наступает в возрасте до 20 лет. В детском и подростковом возрасте витилиго нередко может служить причиной психоэмоционального стресса и социальной дезадаптации. В настоящее время одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго является ПУВА-терапия, однако в детском возрасте она противопоказана. Эффективность применения у детей, больных витилиго, средневолнового УФ-излучения изучена в меньшей степени. В настоящей работе нами проанализированы результаты лечения витилиго у детей узкополосным средневолновым УФ-излучением с длиной волны 311 нм и широкополосным средневолновым УФ-излучением с длиной волны 280-320 нм.
Материал и методы
Под наблюдением находились 65 детей в возрасте от 8 до 18 лет, больных витилиго. Узкополосную средневолновую УФ-терапию (УФВ-терапия 311 нм) получили 18 детей (4 мальчика, 14 девочек) в возрасте от 10 до 18 лет. Длительность заболевания варьировалась от 4 мес. до 6 лет (медиана 3 года). Вульгарная форма витилиго была диагностирована у 14 (78%) детей, фокальная — у 1 (5%), сегментарная — у 3 (17%). У 16 пациентов был III тип кожи, по одному пациенту имели соответственно II и IV типы кожи. Площадь поражения составляла от 1 до 60% всей поверхности тела (медиана 10%). Облучения начинали с дозы 0,2-0,25 Дж/см2 и проводили 2 раза в неделю. Каждую последующую процедуру дозу увеличивали на 5-20% до появления умеренно выраженной эритемы, после чего дозу оставляли постоянной.
Широкополосная средневолновая терапия (УФВ-терапия 280-320 нм) была проведена 20 пациентам (6 мальчиков, 14 девочек ) в возрасте от 8 до 18 лет. Длительность заболевания составляла от 3 мес до 10 лет (медиана 3 года). Вульгарной формой витилиго страдали 17 (85%) детей, фокальной — 3 (25%). У 17 детей отмечался III тип кожи, у 3 больных — II тип. Площадь поражения варьировала от 1 до 40% всего кожного покрова (медиана 4,5%). Облучения УФ-лучами проводили на УФ-терапевтических установках Waldmann UV-7001 К (фирма "Herbert Waldmann GmbH and Cо", Германия). При выборе начальной дозы облучения учитывали тип кожи (по классификации M. Pathak, 1976) [6], степень загара и индивидуальную чувствительность больного. Облучения начинали с дозы 0,01-0,025 Дж/см2, что составляло 1/4-1/3 минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивали через каждые 2-4 процедуры на 0,01-0,03 Дж/см2 до появления умеренно выраженной эритемы.
Группу сравнения составили 27 детей (12 мальчиков, 15 девочек), больных витилиго, получавших медикаментозное лечение. Возраст детей колебался от 7 до 18 лет. Вульгарная форма витилиго была у 22 (81%), пациентов, фокальная — у 3 (11%), сегментарная — у 2 (8%). Продолжительность заболевания составляла от 1 мес до 11 лет (медиана 1,5 года). Площадь поражения варьировала от 0,5 до 15% поверхности тела (медиана 2). Медикаментозное лечение включало применение микроэлементов (0,5% раствора сульфата меди, оксида цинка), витаминов (пиридоксина гидрохлорида, аскорутина), гепатопротекторов (метионина, липоевой кислоты), а также наружных средств: стероидных кремов и мазей или раствора "Мелагенин Плюс".
У всех больных до и после курса лечения оценивали площадь депигментации, которую измеряли по планиметрической методике и выражали в квадратных сантиметрах. При поражении более 20% кожного покрова использовали правило ладони или "девяток". Терапевтическую эффективность лечения оценивали после окончания лечения по динамике площади депигментации очагов поражения. За улучшение принимали репигментацию не менее 15-50% площади очагов поражения; значительное улучшение констатировали при репигментации 51-95%, клиническое выздоровление характеризовалось репигментацией 96-100%. Отсутствие эффекта констатировали при восстановлении пигментации менее чем на 15% площади поражения.
Перед началом лечения все дети были консультированы педиатром и эндокринологом с целью исключения противопоказаний к проведению фототерапии. До и после курса лечения всем больным проводили лабораторное исследование, включавшее клинический анализ крови и мочи. Статистический анализ проводили с применением обработки по пакету прикладных программ Statsoft Statistica 6.0; рассчитывали медианы и квартили, а также U-критерий Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
Проведенный статистический анализ показал, что наблюдаемые группы не различались по полу и возрасту (p>0,05). В группе больных, получавших узкополосную средневолновую УФ-терапию, курс лечения составлял от 27 до 100 процедур (медиана 68) с суммарной дозой от 9,6 до 120 Дж/см2 (медиана 60,7).
В результате лечения клиническая ремиссия наблюдалось у одного (6%) пациента, значительное улучшение констатировано у 7 (39%) детей, улучшение — у 6 (33%). Эффекта не отмечалось у 4 (22%) пациентов. Таким образом, положительные результаты (репигментация 15% площади очагов) были достигнуты у 78% детей, хорошие результаты (репигментация > 50% площади очагов) — у 45%.
Лечение больные переносили хорошо. В процессе курса терапии умеренно выраженная эритема развилась у 9 пациентов. На зуд кожи жаловались 2 детей, сухость кожи отмечалась у одного пациента, шелушение — у 2, жжение — у одного. Указанные реакции исчезали после снижения дозы облучения и применения смягчающего крема. Курс лечения в группе, получавшей широкополосную средневолновую УФ-терапию, составлял от 32 до 100 процедур (медиана 57) с суммарной дозой от 1,6 до 36,6 Дж/см2 (медиана 6,6).
В результате терапии клинического выздоровления не отмечено ни у одного пациента, значительное улучшение констатировано у 4 (20%) детей, улучшение — у 8 (40%). Эффект отсутствовал у 8 (40%) пациентов. Таким образом, положительные результаты были достигнуты у 60% детей, хорошие результаты — у 20%. В процессе лечения умеренно выраженная эритема и сухость кожных покровов наблюдались у 6 больных, легкое жжение — у 3. В обеих группах, получавших средневолновую УФ-терапию, результаты были выше у пациентов, получивших на курс более 50 процедур. Так, положительные результаты (репигментация 15% площади очагов) были получены у 80% детей в обеих группах, хорошие результаты (репигментация > 50 % площади очагов) — соответственно у 60 и 40%.
В группе больных, получавших медикаментозную терапию, продолжительность лечения составляла 12 мес. Медикаментозное лечение оказалось эффективным у 26% детей. Клинической ремиссии не отмечено ни у одного пациента, значительное улучшение наблюдалось у одного больного, улучшение — у 6. Эффект отсутствовал у 20 (74%) детей. Проведенное исследование показало высокую эффективность методов средневолновой УФ-терапии в сравнении с медикаментозным лечением. В группе пациентов, получавших узкополосную и широкополосную УФВ-терапию, положительные результаты наблюдались соответственно в 3 и 2 раза чаще, чем в группе медикаментозного лечения.
Полученные нами данные согласуются с результатами зарубежных исследований. Средневолновое УФ-излучение находит все более широкое применение для лечения хронических дерматозов у детей. Впервые эффективность использования УФВ-терапии 311 нм у детей, больных витилиго, была продемонстрирована в работе. По данным авторов, среди 51 пациента в возрасте от 4 до 16 лет, страдавших генерализованными формами витилиго и получивших курс узкополосной УФ-терапии 311 нм в течение 6-12 мес, репигментация более 75% площади поражения развилась у 53%. Эти результаты совпадают с данными работ.
Авторы отметили репигментацию более 75% площади очагов витилиго соответственно у 50 и 75% детей, получавших узкополосную средневолновую УФ-терапию 311 нм. По данным исследования авторов Chen G.Y., Hsu M.M., Tai H.K. "Narrow-band UVB treatment of vitiligo in Chinese" (J Dermatol, 2005), узкополосная средневолновая УФ-терапия 311 нм оказалась эффективной более чем у 70% больных витилиго. Репигментация 50-75% площади очагов поражения была достигнута у 33% пациентов. Продолжительность лечения составила не менее 12 мес. Об эффективности применения средневолнового УФ-излучения с длиной волны 280-320 нм в лечении витилиго у детей свидетельствует работа. Пациенты получали облучения 2-3 раза в неделю в течение 12 мес. В результате лечения у всех больных отмечался положительный эффект в виде репигментации более 50% площади очагов поражения.
Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о высокой эффективности применения средневолнового УФ-излучения в лечении детей, больных витилиго. Собственные данные и результаты других исследований позволяют утверждать, что максимальный эффект достигается при продолжительных курсах фототерапии (50 процедур на курс и более). Следует отметить не только эффективность, но и безопасность методов средневолновой УФ-терапии, в частности, отсутствие серьезных побочных эффектов. Полученные результаты позволяют рассматривать средневолновую УФ-терапию в качестве эффективного альтернативного метода лечения витилиго у пациентов детского возраста.
Механизм действия средневолнового УФ-излучения при витилиго до конца не изучен. По-видимому, данный спектр излучения прерывает прогрессирование депигментации кожи и способствует восстановлению пигмента в очагах витилиго посредством стимуляции пролиферации так называемых "резидуальных" меланоцитов в эпидермисе и волосяных фолликулах.
Д. В. Прошутинская
Российская Медицинская Академия Последипломного Образования
кафедра дерматовенерологии и клинической микологии