Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером

Витилиго встречается в мире с частотой 1-4% и приводит к серьезным психо-эмоциональным нарушениям. Так, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) при данном гипомеланозе составляет 4,95, что значительно меньше ДИКЖ при распространенном вульгарном псориазе — 6,26. Вопросы синтеза меланина и регуляции деятельности пигментных клеток остаются мало изученными.

Известно, что в патогенезе витилиго важную роль играют количественные изменения меланоцитарной системы, проявляющиеся в снижении количества меланоцитов и меланина в коже больных. Данные отечественных и зарубежных исследователей весьма противоречивы в вопросе: "Сохраняются ли меланоциты в очагах витилиго и являются ли они активными?". Большинство авторов придерживаются трех основных теорий патогенеза витилиго: аутоиммунной, нервной и теории самодеструкции меланоцитов. Предполагается также, что в развитии витилиго играют важную роль дефицит в организме малоизученных меланоцитарных факторов роста, оксидативный стресс, а также повышенная чувствительность меланоцитов к экстрацеллюлярным факторам. В последние годы в литературе обсуждается роль программированной клеточной гибели меланоцитов — апоптоза в патогенезе витилиго.

Число методов терапии витилиго значительно возросло за последние 30 лет, однако все они являются паллиативными. В зависимости от стадии и длительности заболевания, локализации и распространенности высыпаний при этом гипомеланозе применяются фототерпия, трансплантация кожи или аутологичных меланоцитов, иммуномодулирующая и кортикостероидная терапия как самостоятельно, так и в комбинации. Среди терапевтических методов самые обнадеживающие результаты были получены при использовании узкополосных источников УФВ с максимумом излучения в диапозоне 308-311 нм.

С этой точки зрения появление ультрафиолетовых лазеров, излучающих монохромный когерентный свет, соответствующий середине диапозона УФВ — 308 нм, представляет особенный интерес для дерматологов. Единичные зарубежные исследователи сообщают об эффективности применения эксимерного ультрафиолетового лазера у больных витилиго. Таким образом, выяснение характера морфо-функциональных изменений кожи больных витилиго под влиянием излучения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм представляет очевидный интерес и является актуальным.

Цель исследования

Целью исследования является патогенетическое обоснование возможности применения эксимерного лазера (ЭЛ) с длиной волны 308 нм при лечении больных витилиго, а также изучение влияния монохромного когерентного ультрафиолетового света на морфологические и функциональные характеристики кожи.

Задачи исследования

1. Разработать рациональные подходы в использовании ЭЛ при лечении больных витилиго и провести клиническую оценку эффективности метода.
2. Оценить роль ультраструктурных и морфологических изменений кожи в патогенезе витилиго на фоне использования ЭЛ.
3. Сравнить динамику изменений соотношения индуцирующих (bax) и блокирующих (bcl-2) белков апоптоза в коже больных витилиго в процессе терапии ЭЛ.
4. Исследовать переносимость и эффективность терапии витилиго ЭЛ по показателям морфо-функционального состояния кожи с помощью неинвазивных методов диагностики.

Научная новизна

• Впервые изучен репигментационный эффект при воздействии ЭЛ на очаги витилиго.
• Впервые проведены оценка параметров функционального состояния, а также электронно-микроскопической картины кожи больных витилиго под воздействием ЭЛ.
• Впервые исследована динамика соотношения индуцирующих и блокирующих апоптоз белков в участках пораженной кожи у больных витилиго под воздействием ЭЛ.

Практическая значимость

На основании анализа клинических, морфологических и функциональных методов исследования, установлено, что терапия ЭЛ обеспечивает убедительный терапевтический эффект при лечении больных витилиго и может быть использована в повседневной клинической практике.
Разработаны оптимальные режимы терапии витилиго ЭЛ.

Положения выносимые на защиту

1. Терапия с использованием ЭЛ препятствует прогрессированию витилиго и способствует репигментации более, чем у половины исследованных больных.
2. Репигментация пораженных витилиго участков кожи на фоне ЭЛ происходит быстрее по сравнению с другими видами фототерапии.
3. У больных витилиго, получающих терапию ЭЛ, наблюдаются изменения ультраструктурных характеристик кожи, соотношения апоптотических белков, а также показателей мексаметрии, приводящие к нормализации пигментации пораженных участков кожи.
4. У больных витилиго после курса терапии ЭЛ отсутствуют отрицательные морфологические и функциональные изменения кожи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции "Cоциально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика" (Москва, 2005 г.), V Международном конгрессе Kosmetik International (Москва, 2006 г.), совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины и кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 69 больных витилиго в возрасте от 15 до 54 лет. В зависимости от метода лечения больные были разделены на 2 группы: основную, получавшую терапию ЭЛ и группу сравнения, которой проводили медикаментизное лечение (курсом 6 месяцев), включавшее витамины (аевит, ревалид), микроэлементы (селмевит, цинктерал), гепатопротекторы (эссенциале, фосфоглиф). Все больные получили по 2-3 курса указанной терапии с интервалом в 2-3 месяца.

Всего в основную группу вошли 51 больной с витилиго, получившие лечение ЭЛ и находившиеся под наблюдением с июля 2004 года по апрель 2006 года. В исследование не включались пациенты с указаниями в анамнезе на повышенную фоточувствительность, при проведении других методов фототерапии в течение последних 6 месяцев, с I фототипом кожи по Фитцпатрику, с доброкачественными и злокачественными новообразованиями, с заболеваниями крови с тенденцией к повышенной кровоточивости, с площадью пораженного кожного покрова более 40%, беременные.

В группе терапии ЭЛ были также выделены подгруппы монотерапии. Монотерапию ЭЛ получили 26 человек, остальным 25 пациентам ЭЛ назначали в комбинации с медикаментозным лечением (таблица 1).

Медиана среднего возраста для основной группы составила 28,38±12,28 лет, для группы сравнения — 29,27±9,8. По давности заболевания пациенты основной группы распределялись следующим образом: до 1 года — 10 больных (19,6%), от 1 года до 5 лет — 13 больных (25,49%), от 5-10 лет — 9 больных (17,64%) и с длительностью заболевания более 10 лет — 19 человек (37,25%).

Среди пациентов группы сравнения длительность заболевания составила до 1 года у 2 (11,1%), от 1 года до 5 лет у 8 (44,4%), в диапозонах от 5-10 и более 10 лет по 4 человека (22,2%). Средняя длительность заболевания составила в основной группе 10,14±8,73 лет, в группе сравнения — 6,35±5,66 лет. Средний возраст, в котором больные отметили начало заболевания, составил 23,03±18,83 года. Площадь зоны депигментации в основной группе до начала терапии составляла 18,54±10,99, в группе сравнения — 14,46±11,7.

Из клинических форм заболеваний (по локализационной классификации витилиго D. Mosher et al, 1979) вульгарная форма наблюдалась у 73,3 % больных, акроцефальная — у 13,4% больных, фокальная — у 10% больных, сегментарная — у 3,3% больных. Сочетание витилиго и невуса Сеттона отмечено у 16,7% больных, причем у 6,7% больных он был первичным. В 6,7% случаев имела место депигментация волос бровей, ресниц, волосистой части головы (полиоз). В качестве первого очага из обследованных больных отметили локализацию: на лице — 21,6% (11), на конечностях — 21,6% (11), на туловище — 27,5% (14), на различных участках кожи — 31,4% (16). Более 50% больных имели прогрессирующий характер заболевания. У всех пациентов был тщательно проанализирован анамнез заболевания и 53,3 % больных назвали в качестве провоцирующего фактора следующие причины: нервно-психологическую травму в 13,3%, ожоги в 16,7%, механическую травму в 6,7%, гормональную дисфункцию в 13,3%, применение средств для эпиляции в 3,3% случаев. В семье случаи витилиго наблюдались у 30 % больных, псориаз у 6,7% больных.

Предшествующее лечение имело место у 21,56% больных и включало: ПУВА-терапию, УФВ-терапию, эксимерную лампу, полиоксидоний, мелагенин в сочетании с УФО, климатотерапия, местное применение витекса, витилема, раствора аммифурина, прием витаминных препаратов, микроэлементов, гепатопротекторов, настоев трав, биологически активных добавок. Наличие положительного эффекта в виде частичной репигментации отмечало 12% больных, получивших различные методы фототерапии: ПУВА, УФВ, эксимерную лампу.

Изучение структуры кожи

У 18 больных в процессе терапии ЭЛ изучена ультраструктурная картина кожи в очагах депигментации. Образцы кожи методом пункционной биопсии до начала терапии брали из очагов депигментации, после лечения — из участков репигментации. Полученный материал фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида на 0,1М фосфатном буфере (рН 7,2) в течение от 60 мин до 7 суток, а затем промывали тем же фосфатным буфером.

Дофиксация проводилась 1% осмиевой кислотой на фосфатном буфере с дальнейшим обезвоживанием в серии спиртов возрастающей концентрации. Для исследования в сканирующем электронном микроскопе часть материала после обезвоживания высушивали в критической точке возгонки углекислоты и просматривали в растровом электронном микроскопе Hitachi S 405 A при ускоряющем напряжении 15 кВ. Образцы напыляли сплавом золота и палладия на йонно-распылительной установке Eiko (слой напыления 200 А).

Оценка системы апоптоза кожи

Для определения соотношения индуцирующих и блокирующих апоптоз белков в участках пораженной кожи у больных витилиго производили забор биоптатов из участков видимо неизмененной кожи, очагов депигментации до терапии и участков репигментации на фоне терапии ЭЛ. Контрольную группу составили 10 добровольцев: 4 мужчины и 6 женщин в возрасте от 18 до 45 лет. Для этого под местной анестезией с помощью дерматологического пробойника диаметром 3 мм препарировали образец кожи, который подвергали в течение 15 секунд замораживанию в жидком азоте вплоть до определения биохимических параметров. Взятые пробы взвешивали и измельчали в ступке с добавлением Trizol реагента, не допуская размораживания образца. Пробирку со смесью переносили на 4°С на 5 минут, добавляли в нее 200 мкл смеси хлороформа и изоамилового спирта в соотношении их объемов 49:1 и интенсивно перемешивали. Пробирку со смесью повторно переносили на 4°С на 5 минут, затем центрифугировали 5 мин при 14000 об/мин до расслоения фаз. Верхнюю фазу использовали для выделения РНК по стандартной методике. Выделенную РНК хранили при (-70°С).

Обратную транскрипцию проводили с помощью наборов реактивов Promega (США). Для контроля выделения РНК и обратной транскрипции проводили ПЦР с праймерами на "ген домашнего хозяйства" GAPDH. Для полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали 30нг кДНК, полученной в результате обратной транскрипции. Реакцию проводят в объеме 50 мкл. ПЦР проводили в ПЦР-амплификаторе MJResearch (США), используя следующую программу: (1) 95°С в течение 2 мин, (2) 94°С в течение 45 сек, (3) 53°С в течение 45 сек, (4) 72°С в течение 1 мин 30 сек, (5) этапы 2-5 повторяют 30 раз, (6) 72°С в течение 7 мин. Продукты ПЦР разделяли при помощи гельэлектрофореза. Детектировали количество полученных продуктов ПЦР размером 487 п.о. (bах) и 127 п.о. (bcl-2). Количество продуктов определяли денситометрированием и находили соотношение bax/bcl-2 с помощью программного обеспечения Totallab.

Исследование меланина и эритемы кожи. Для получения количественной характеристики степени эритемы и содержания меланина в исследуемом участке кожи использовали аппарат Cutometr MPA 580 CK electronic (Германия) с насадкой Mexametr MX 18. Способ измерения основан на принципе абсорбции и называется мексаметрия.

Изучение микротопографии кожи

Для исследования микрорельефа кожи больных витилиго в процессе терапии ЭЛ применялся аппарат Visioscan VC 98 (Сourage+Khazaka electronic, Германия). Получали увеличенные в несколько раз снимки изображения поверхности участков кожи в цифровом формате с построением трех-, двухмерного изображений и гистограммы. При этом ширина гистограммы соответствовала насыщенности изображения темным цветом, то есть отражала процесс и характер пигментообразования. Кроме того, с помощью визиосканирования мы могли наблюдать, что пигментация появлялась, как правило, перифолликулярно.

Изучение ультразвуковой картины кожи

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили при помощи аппарата Dermascan C Ver.3 (Дания). В приборе используется ультразвуковая волна с частотой 20 мГц, проникающая на глубину 7-8 мм. Данная система позволяет получать изображение кожи в А- и В-режимах сканирования и изучать изображение эпидермиса, дермы, подкожной жировой клетчатки, мышечных фасций и волосяных фолликулов. В режиме А измеряют эпидермо-дермальную толщину исследуемого участка кожи. С помощью В-режима оценивают площадь гипо-, гиперэхогенных зон и интенсивность (плотность) гиперэхогенных участков, т. е. состояние дермы. Ультразвуковая оценка состояния кожи производилась до начала терапии ЭЛ, на фоне ее проведения и после окончания терапии через 2-6 месяцев.

Статистическая обработка

Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Параметры нормальных распределений признаков в выборках описывали в формате M±sd (средние значения и средние квадратические отклонения). При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовали критерий Вилкоксона, при сравнении групп друг с другом – t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Сравнение трех и более связанных групп проводили непараметрическим методом Фридмена, корреляционный анализ – непараметрическим методом Кендала. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Методы лечения

Для проведения курсов терапии больным витилиго ультрафиолетовым лазерным излучением с длиной волны 308 нм использовался эксимерный аппарат "Эксимерная установка для терапии кожных заболеваний МЛ-308" (ЭЛ МЛ-308), производства Центра физического приборостроения, Института общей физики РАН РФ, г. Троицк.
Плотность излучения в одном импульсе составляла 2,23 мДж/см2. Начальная доза при терапии ЭЛ МЛ-308 для одной зоны облучения площадью 3,14 см составляла от 111,5 до 334,5 мДж/см2, последующие дозы увеличивали каждый сеанс на 10,15-101,5 мДж/см2 в зависимости от фототипа пациента и зоны облучения. Максимальная курсовая доза для кожи суставов, тыла кистей и стоп составила 3,195 — 21,8 Дж/см2, для остальных участков тела — 1,8–17,2 Дж/см2. Облучения проводили 3 раза в неделю в течение 15-30 процедур от начала терапии, потом 2 раза в неделю. При проведении второго курса терапии через месяц вновь подбиралась МЭД, но ее увеличение можно было производить более быстрыми темпами по сравнению с первым курсом.

Терапевтическую эффективность оценивали после окончания лечения по динамике площади очагов поражения. Площадь депигментации определяли по правилу ладони или «девяток» и по планиметрической методике. Если процент репигментации составлял более 90, констатировали клиническое выздоровление. Значительным улучшением считали репигментацию 50 – 90 % и отсутствие появления свежих очагов в течение года после окончания терапии, за улучшение принимали отсутствие новых очагов и репигментацию 15 - 49 %. Репигментацию менее 15% рассматривали как отсутствие эффекта.

Результаты исследований

В результате лечения в основной группе достигнуты положительные результаты в виде клинического выздоровления у 9,8%, значительного улучшения — у 37%, улучшения — у 22%. Статистически значимых различий между 2 подгруппами больных витилиго, получивших ЭЛ МЛ-308 в виде монотерапии и в комбинации с медикаментозной терапией, не отмечено. В группе сравнения, получившей медикаментозную терапию эффект выражался в уменьшении скорости прогрессирования заболевания у 33,3 % больных, у 2 пациентов (11,1%) наблюдалась репигментация очагов витилиго, составившая более 50%.

Средняя площадь очагов депигментации до начала терапии у всех пациентов составила 19,09±11,32 %, а после ее окончания — 11,99±8,03 %. При разделении пациентов на группы по фототипам были выявлены статистически достоверные различия для этих групп в скорости наступления репигментации и площади репигментационного эффекта. Можно сделать вывод, что ожидать клинического выздоровления следует при площади депигментации менее 9%.

В 80% случаев наблюдалось появление перифолликулярной пигментации на очагах витилиго. На свежих очагах (до 1 года) репигментация появлялась равномерно по всей поверхности очага, тогда как для длительно существующих пятен витилиго более характерной являлась неравномерная репигментационная реакция, преимущественно по периферии высыпаний. Развившаяся репигментационная реакция была довольно выраженной и стойкой — при наблюдении пациентов через 6 месяцев и 1 год не отмечено случаев ее исчезновения.

Ультраструктурные особенности очагов витилиго до и после терапии ЭЛ

До начала терапии на препаратах, приготовленных из эпидермиса кожи очагов депигментации больных витилиго, среди клеток базального слоя присутствовали единичные меланоциты, лишенные отростков, со светлой цитоплазмой, несколько уменьшенной в объеме и незначительным количеством меланосом. Гранул меланина не наблюдалось в цитоплазме кератиноцитов всех слоев эпидермиса, а также в межклеточном пространстве. После терапии ЭЛ МЛ-308 в биоптатах, полученных из зон репигментации не наблюдалось увеличения числа пигментных клеток. Кроме того, не изменялась их функциональная активность — в меланоцитах содержались единичные гранулы меланина.

Наряду с этим во всех слоях эпидермиса в цитоплазме кератиноцитов преимущественно перинуклеарно, в межклеточном пространстве идентифицировалось множество электронно-плотного материала - пигментных гранул. Других патологических изменений структурных компонентов или органелл клеток, как в эпидермисе, так и в дерме не отмечено. Таким образом, воздействие ЭЛ МЛ-308 не приводит к увеличению числа пигментных клеток и их функциональной активности. Основные изменения заключаются в заметной стимуляции меланогенеза и увеличении гранул меланина в межклеточном пространстве и кератиноцитах.

Изучение состояния апоптоза кожи у больных витилиго под воздействием ЭЛ МЛ-308

Известно, что излучение ультрафиолетового спектра провоцирует различные иммуномодулирущие эффекты в коже человека, оказывая влияние на клеточную адгезию, продукцию цитокинов и программированную клеточную гибель. В связи с этим одной из задач настоящего исследования явилось изучение состояния маркеров апоптоза в коже больных витилиго и их динамика под воздействием монохромного света с длиной волны 308 нм.

У больных витилиго в участке поврежденной кожи исходное соотношение bax/bcl-2 было выше по сравнению со значениями в видимо неизмененной коже. Эти данные свидетельствуют об активации процессов апоптоза в поврежденной коже в очаге витилиго. Снижение этого соотношения до показателей здоровой кожи под влиянием ЭЛ МЛ-308 наблюдалось на фоне положительного клинического эффекта в виде репигментации.

Динамика показателей меланина и эритемы у больных витилиго под воздействием ЭЛ МЛ-308. При оценке степени депигментации очагов витилиго, целесообразности использования ЭЛ МЛ-308 для конкретного больного и дальнейшем анализе эффективности терапии проводили неинвазивное исследование степени эритемы и пигментации - мексаметрию. Проведенные нами измерения зафиксировали следующее: до начала терапии уровень меланина в среднем составлял 91,23±37, уровень эритемы — 237,89±43,03, а после курса терапии ЭЛ МЛ-308 — 177,51±42,08 и 343,67±43,71 соответственно.

Таким образом, при воздействии на кожу ЭЛ МЛ-308 произошло увеличение общего уровня меланина в 2 раза, что клинически выражалась в репигментации. Общий уровень репигментации конкретного очага витилиго зависел от его локализации и был максимальным для кожи лица, шеи, туловища.

УЗИ кожи, проведенное до начала терапии 30 больным витилиго, показало, что эпидермо-дермальная толщина, измеренная на участках здоровой кожи и кожи, пораженной витилиго, не имела статистически достоверных различий. При оценке отдельно взятой толщины эпидермиса нормально пигментированной и депигментированной кожи больных витилиго также получены сходные показатели: 0,154 ± 0,023 мм и 0,147 ± 0,041 мм соответственно. На фоне воздействия излучения ЭЛ МЛ-308 через три месяца зафиксировано статистически достоверное (р=0,003) увеличение толщины эпидермиса на 0,09 мм (40%). Данное наблюдение было расценено как компенсаторный фотопротективный механизм у больных витилиго. Отсутствие динамики в показателях площади гипоэхогенных и плотности гиперэхогенных участков дермы в очагах витилиго, подвергавшихся длительной фототерапии ЭЛ МЛ-308, расценено как показатель безопасности данного воздействия.

Динамика микротопографии очагов витилиго в процессе терапии ЭЛ МЛ-308. На макрофотографиях кожи видно, что репигментационная реакция, как правило, была приурочена к устьям волосяных фолликулов. При математической обработке снимка наблюдалось смещение диапазона гистограммы (распределение от светлого к темному) и профиля после терапии ЭЛ МЛ-308 в сторону более высоких (темных) цифр, что свидетельствует о повышении интенсивности окраски очага витилиго.

Таким образом, результаты терапии больных витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм свидетельствуют об эффективности и безопасности метода. У больных витилиго, получающих терапию ЭЛ, наблюдается нормализация изначально измененных ультраструктурных характеристик кожи, соотношения апоптотических белков, а также показателей мексаметрии и микротопографии на фоне репигментации пораженных участков кожи.

Выводы

1. В результате использования ЭЛ репигментация (от 15-100%) наблюдалась у 86,3% больных витилиго. Из них клиническое выздоровление (более 90%) достигнуто у 9,8%, значительное улучшение (51-90%) — у 47%, улучшение (16-50%) — у 29,4%. Скорость появления, вид и динамика репигментации зависели от фототипа кожи пациента, длительности заболевания, возраста больных, количества и регулярности полученных процедур. Наибольший эффект отмечен у пациентов с длительностью заболевания до 1 года с 3-4 фототипом кожи (81,67±14,71%).
2. Воздействие ЭЛ оказывает стимулирующее влияние на меланогенез с увеличением гранул меланина в межклеточном пространстве и кератиноцитах репигментированного эпидермиса, в то время как количественного изменения пигментных клеток не происходит.
3. Соотношение индуцирующих (bax) и блокирующих (bcl-2) белков апоптоза в участках депигментированной кожи больных витилиго выше на 48,43% по сравнению со значениями в видимо неизмененной коже, что свидетельствует об активации процессов апоптоза в очагах витилиго. Снижение этого соотношения до показателей непораженной витилиго кожи под влиянием ЭЛ наблюдалось на фоне положительного клинического эффекта в виде репигментации.
4. При динамической мексаметрии очагов витилиго под воздействием ЭЛ отмечается увеличение общего уровня меланина, что клинически выражается в стойкой репигментации, сохраняющейся в течение 1 года наблюдения после окончания терапии. При изучении микрорельефа кожи на фоне терапии ЭЛ отмечено повышение степени пигментации очагов витилиго, что подтверждено результатами визиосканирования. При ультразвуковом исследовании кожи не было выявлено отрицательных изменений в структуре дермы и эпидермиса под влиянием ЭЛ.

Практические рекомендации

1. При оценке степени депигментации очагов витилиго, целесообразности использования ЭЛ и анализе эффективности терапии необходимо проведение неинвазивного исследования степени эритемы и пигментации — мексаметрии.
2. Использование ЭЛ, в первую очередь, нужно рекомендовать пациентам с фокальной, сегментарной и вульгарной формами витилиго. Из-за небольшой площади насадки ЭЛ, данная терапия предпочтительна для пациентов с ограниченным витилиго.
3. Для достижения максимального лечебного эффекта терапию ЭЛ необходимо начинать как можно раньше. Эффект можно оценить в течение первого курса терапии, так как первая репигментация появляется уже после 4-12 сеансов. Противопоказания для сочетания терапии ЭЛ с другими методами медикаментозного лечения не выявлено.
4. При использовании ЭЛ для лечения витилиго важно придерживаться следующих характеристик излучения с длиной волны 308 нм при применении насадки с площадью светового пятна 3,14 см²: длительность импульса 30 нс, частота повторения 70 Гц, максимальная энергия в одном импульсе 7 мДж. Лечение нужно начинать с МЭД, разовую дозу следует увеличивать каждый сеанс на 15-40% в зависимости от фототипа кожи больного. Первый курс терапии составляет 15-20 процедур, которые необходимо проводить 3 раза в неделю. Последующие курсы должны составлять 12-15 процедур по схеме: 2-3 раза в неделю с перерывом 3-4 недели между курсами.
5. Терапия ЭЛ противопоказана пациентам с указаниями в анамнезе на повышенную фоточувствительность, проведении других методов фототерапии в течение последних 6 месяцев, I фототипом кожи по Фитцпатрику, доброкачественными и злокачественными новообразованиями, заболеваниями крови с тенденцией к повышенной кровоточивости, беременностью.

Кузьмина Татьяна Сергеевна

Полное название статьи: "Эффективность терапии витилиго эксимерным лазером с длиной волны 308 нм с учетом морфо-функционального состояния кожи. Актуальность проблемы".